Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf: der Unterschied

Für Patientinnen und Patienten mit schweren oder dauerhaften Erkrankungen gibt es zwei Ausnahmen von den üblichen Mengengrenzen: den langfristigen Heilmittelbedarf und den besonderen Verordnungsbedarf. Beide erlauben Verordnungen für bis zu 12 Wochen – unterscheiden sich aber in Herkunft, Diagnoseliste und Genehmigung.

Die beiden Ausnahmen im Vergleich

Langfristiger Heilmittelbedarf

Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn schwere funktionelle oder strukturelle Schädigungen dauerhaft eine Heilmittelbehandlung erfordern. Welche Diagnosen dazugehören, legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie fest. Stimmen ICD-10-Code und Diagnosegruppe auf der Verordnung mit der Liste überein, ist keine Genehmigung nötig.

Individuelle Genehmigung

Steht eine Erkrankung nicht auf der Liste, sind die Schädigungen aber vergleichbar schwer, können Versicherte einen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen. Nach § 32 Abs. 1a SGB V muss über den Antrag innerhalb von vier Wochen entschieden werden – sonst gilt die Genehmigung als erteilt. Fordert die Kasse ergänzende Unterlagen an, ruht die Frist bis zu deren Eingang.

Besonderer Verordnungsbedarf

Beim besonderen Verordnungsbedarf geht es um Erkrankungen, die erfahrungsgemäß mehr Behandlung brauchen als üblich – zum Beispiel nach einer Endoprothese oder bei Multipler Sklerose. Die Liste vereinbaren KBV und GKV-Spitzenverband. Laut KBV kommt es für die Einordnung nur auf ICD-10-Code, Diagnosegruppe und gegebenenfalls das Alter an, nicht auf das Datum des Akutereignisses. Ist ein zweiter ICD-10-Code Voraussetzung, kann er auf der Verordnung angegeben werden.

Was heißt das für Ihre Praxis?

• Verordnung prüfen: Passt der ICD-10-Code zur Diagnosegruppe und steht die Kombination auf der Liste? Sonst gelten die normalen Höchstmengen.
• Termine planen: 12 Wochen erlauben eine kontinuierliche Serie – die Menge ergibt sich aus der verordneten Frequenz.
• Fristen bleiben: Auch hier gilt der Behandlungsbeginn innerhalb von 28 (bzw. 14) Kalendertagen, und Unterbrechungen müssen begründet werden. Mehr dazu im Beitrag Fristen der Heilmittelverordnung.
• Verordnungsfall: Er endet laut KBV sechs Monate nach dem letzten Verordnungsdatum, wenn keine weitere Verordnung für dieselbe Erkrankung folgt.

Rechenbeispiel: Wie viele Einheiten passen in 12 Wochen?

Beim langfristigen Heilmittelbedarf und beim besonderen Verordnungsbedarf ergibt sich die Menge aus der Frequenz. Ein Beispiel mit angenommenen Werten: Verordnet sind 2 Behandlungen pro Woche für 12 Wochen. Daraus ergeben sich bis zu 24 Einheiten auf einer Verordnung – deutlich mehr als die sonst übliche Höchstmenge, etwa 6 Einheiten je Verordnung in der Diagnosegruppe EX. Nach Ablauf der 12 Wochen ist eine neue Verordnung nötig.

Typische Fehler

• Kombination passt nicht: Der ICD-10-Code steht auf der Liste, aber zusammen mit einer anderen Diagnosegruppe – dann greift die Ausnahme nicht.
• Veralteter Code: Seit 2026 wird Z98.8 als Z98.88 geführt. Klären Sie Verordnungen mit dem alten Code vor Behandlungsbeginn.
• Genehmigung nicht geprüft: Individuelle Genehmigungen können befristet sein. Prüfen Sie die Gültigkeit bei jeder neuen Verordnung.
• Serie zu kurz geplant: Wer nur sechs Termine plant, obwohl zwölf Wochen verordnet sind, verschenkt Behandlungszeit und riskiert Lücken in der Versorgung.

So hilft Thera X

Der Verordnungsassistent prüft beim Erfassen der Verordnung live, ob ICD-10-Code und Diagnosegruppe zusammenpassen, und zeigt Fristen und Mengen über die Abrechnungsampel. Genehmigungen und Hinweise halten Sie in der Patientenakte fest – so ist bei jeder Folgeverordnung alles zur Hand.

Häufige Fragen

Muss der langfristige Heilmittelbedarf auf der Verordnung angekreuzt werden?

Ein eigenes Kreuz gibt es dafür nicht. Entscheidend ist, dass ICD-10-Code und Diagnosegruppe auf der Verordnung mit der Diagnoseliste übereinstimmen oder eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt.

Gilt der langfristige Heilmittelbedarf auch bei der Blankoverordnung?

Nein. Laut KV Baden-Württemberg kann ein individueller langfristiger Heilmittelbedarf nicht über die Blankoverordnung beantragt werden; bestehende Genehmigungen in der Diagnosegruppe EX bleiben bestehen.

Was ist der Unterschied zwischen langfristigem Heilmittelbedarf und besonderem Verordnungsbedarf?

Der langfristige Heilmittelbedarf betrifft schwere, dauerhafte Schädigungen; die Liste stammt vom G-BA, und nicht gelistete Fälle können bei der Krankenkasse beantragt werden. Der besondere Verordnungsbedarf betrifft Erkrankungen mit erhöhtem, aber nicht zwingend dauerhaftem Bedarf; die Liste vereinbaren KBV und GKV-Spitzenverband, ein Antragsverfahren gibt es nicht.

Wie stelle ich einen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf?

Den Antrag stellen die Versicherten selbst bei ihrer Krankenkasse – in der Regel mit einer Kopie der Verordnung und einer ärztlichen Begründung. Die Kasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden (§ 32 Abs. 1a SGB V). Die Praxis kann mit Hinweisen zum Ablauf unterstützen, stellt den Antrag aber nicht selbst.