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Dokumentation in der Physiotherapie-Software: schnell geschrieben, sauber nachvollziehbar

Befund, Verlauf, Abschluss und Notiz – geordnet nach Behandlungsfällen, mit Messwerten als Verlaufskurve. Direkt aus dem Termin dokumentiert, verschlüsselt gespeichert und so geführt, wie § 630f BGB es verlangt.

Thera X: Reiter „Dokumentation“ mit Messwerten (frei erfundene Beispieldaten) — Reiter „Dokumentation“ mit Messwerten · Programmansicht mit frei erfundenen Beispieldaten

So dokumentieren Sie mit Thera X

Behandlungsfälle

Einträge zu einem Anlass bündeln – etwa „Knie links nach VKB-Plastik“ – mit Kategorie Verletzung, Erkrankung, Projekt, Sport oder Prävention.

Vier Eintragsarten

Befund, Verlauf, Abschluss und Notiz. Jeder Eintrag zeigt Art, Fall, Zeitpunkt und Verfasser.

Messwerte mit Kurve

Schmerz nach NRS, Gelenkwinkel, Umfänge, Kraft, Gehtests – mit Verlaufskurve und farbiger Veränderung.

Direkt aus dem Termin

Rechtsklick auf den Termin › „Behandlung dokumentieren“ – der Termin wird gleich als erschienen markiert.

Körperkarte

Befunde am anatomischen Modell markieren und in den Befundtext übernehmen.

Diktat und Texthilfe

Diktieren mit Spracherkennung auf Ihrem Praxis-Server; Formulierungshilfe per KI optional.

Dokumentation in der Physiotherapie: Pflicht und Werkzeug

Die Behandlungsdokumentation ist gesetzliche Pflicht. § 630f BGB verlangt, dass sie in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung entsteht und dass Berichtigungen erkennbar bleiben – mit ursprünglichem Inhalt und Zeitpunkt der Änderung. Gleichzeitig ist eine gute Dokumentation das wichtigste Werkzeug im Praxisalltag: Sie trägt die Therapieplanung, die Vertretung im Urlaub und den Bericht an die verordnende Ärztin.

Die Dokumentationssoftware in Thera X ist deshalb auf beides ausgelegt. Einträge schreiben Sie in wenigen Sekunden, direkt nach der Behandlung oder am Tablet im Behandlungsraum. Jede spätere Bearbeitung erzeugt eine neue Fassung; der Eintrag zeigt danach „bearbeitet am … von …“, und ein Klick darauf öffnet den Verlauf mit allen früheren Fassungen im Wortlaut. Entfernte Stellen sind rot durchgestrichen, neue grün markiert.

Mehr zu den rechtlichen Anforderungen und praktischen Tipps finden Sie im Ratgeber Dokumentation in der Physiotherapie.

Schnell-Doku

Behandlung dokumentieren, ohne den Kalender zu verlassen

Am schnellsten dokumentieren Sie direkt aus dem Terminkalender. Ein Rechtsklick auf den Termin – am Tablet langes Drücken – öffnet „Behandlung dokumentieren“. Art wählen, Text schreiben, speichern: Der Eintrag landet in der Akte unter Dokumentation.

Termin wird dabei als „erschienen“ markiert (vorausgewählt)
Abgesagte oder nicht wahrgenommene Termine bleiben unverändert
Ein Klick neben den Dialog schließt ihn nicht – nichts geht ungespeichert verloren
Danach gleich die Unterschrift auf der Verordnung erfassen

Thera X: Behandlung aus dem Termin dokumentieren (frei erfundene Beispieldaten) — Behandlung aus dem Termin dokumentieren · Programmansicht mit frei erfundenen Beispieldaten

Stornieren statt löschen

Ein Dokumentationseintrag wird in Thera X nie gelöscht, sondern storniert. Dafür geben Sie einen Grund an, zum Beispiel „falscher Patient“ oder „doppelt erfasst“. Der Eintrag bleibt in der Akte stehen, rot gekennzeichnet mit Datum, Person und Grund; der Text ist eingeklappt und durchgestrichen. Ein Storno lässt sich wieder aufheben, und beides steht im Verlauf.

So bleibt die Akte vollständig, auch wenn einmal beim falschen Patienten dokumentiert wurde. Einträge aus einer Datenübernahme oder aus älteren Programmversionen sichert Thera X vor der ersten Bearbeitung als „ursprünglicher Stand“. Erst nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist entfernt die Datenschutz-Löschung Einträge samt Verlauf – geregelt über das Löschkonzept auf der Seite Sicherheit und Datenschutz.

Messwerte erfassen und den Verlauf sichtbar machen

Zu jedem Behandlungsfall erfassen Sie Messwerte mit Seite (links, rechts, beidseits), Zeitpunkt und optionaler Notiz. Neben dem letzten Wert zeigt ein Schild die Veränderung – grün bei einer Verbesserung, rot bei einer Verschlechterung. Mitgeliefert sind unter anderem:

Schmerz nach der numerischen Rating-Skala (NRS 0–10)
Knie Flexion und Extensionsdefizit, Schulter Abduktion und Flexion, Hüfte Flexion
Finger-Boden-Abstand und Umfänge an Ober- und Unterschenkel
Kraft nach Muskelfunktionstest (MFT 0–5) und Gewicht
6-Minuten-Gehtest und Timed Up and Go
Eigene Messarten mit Einheit, Grenzen und der Angabe, ob höher oder niedriger besser ist

Körperkarte und Verlaufskurve gehören zusammen

Was Sie auf der Körperkarte markieren, wird zum Befundtext; die Schmerzwerte erscheinen als Kurve in der Dokumentation. So sehen Sie und Ihre Patienten den Fortschritt auf einen Blick. Die ausführliche Beschreibung der Befundung am Modell steht auf der Seite Körperkarte.

Thera X: Körperkarte mit Markierungen (Ansicht von hinten, Ebene Muskeln) (frei erfundene Beispieldaten) — Körperkarte mit Markierungen (Körpermodell nach BodyParts3D, © DBCLS, CC BY-SA 2.1 JP)

Vom Eintrag zum Therapiebericht

Ist die Behandlung abgeschlossen oder fordert die Ärztin einen Bericht an, erstellt Thera X den Therapiebericht aus den vorhandenen Daten: Angaben zur Verordnung, Behandlungszeitraum, durchgeführte Einheiten und Maßnahmen, der erste Befund, der letzte Verlauf und die Messwerte von Anfang bis Ende mit ihrer Veränderung. Als Anlagen können Terminübersicht, Messwertverlauf als Grafik, ein Auszug aus der Dokumentation und die Körperkarte mitgehen. Jedes Feld bleibt frei änderbar, und mit Textbausteinen formulieren Sie wiederkehrende Sätze in Sekunden.

Abgeschlossene Berichte werden als PDF in der Akte abgelegt und sind unveränderlich; eine Korrektur entsteht als neue Fassung. Versenden lässt sich der Bericht als kennwortgeschütztes PDF per E-Mail (AES-256) oder über KIM, sobald Ihre Praxis an die Telematikinfrastruktur angeschlossen ist. Worauf es inhaltlich ankommt, erklärt der Ratgeber Therapiebericht in der Physiotherapie.

Diktieren und formulieren lassen – auf Wunsch

Wer lieber spricht als tippt, nutzt das Diktat: Ein Mikrofon am Textfeld nimmt auf, die Erkennung läuft mit einem lokalen Sprachmodell auf dem Thera-X-Server Ihrer Praxis – an keinen fremden Dienst. Aufnahme und erkannter Text werden nicht gespeichert. Gesprochene Satzzeichen wie „Punkt“ oder „neuer Absatz“ setzt Thera X um.

Die KI-Texthilfe ist optional und nur aktiv, wenn die Praxis einen KI-Anbieter eingerichtet und freigegeben hat. Sie formuliert Stichpunkte als Befund- oder Verlaufstext, korrigiert die Rechtschreibung oder schlägt eine fachlich aufgewertete Fassung vor – immer im Vergleich mit Ihrem Text, übernommen wird erst nach Ihrer Entscheidung. Der Name des Patienten wird vorher durch einen Platzhalter ersetzt. Prüfen Sie jeden Vorschlag fachlich, denn die Verantwortung für die Dokumentation bleibt bei Ihnen.

Häufige Fragen zur Dokumentation

Kann ich einen Dokumentationseintrag nachträglich ändern?

Ja, über „Bearbeiten“. Die ursprüngliche Fassung bleibt im Verlauf erhalten und ist mit Zeitpunkt und Person nachvollziehbar, wie es § 630f BGB verlangt.

Ich habe beim falschen Patienten dokumentiert – was nun?

Stornieren Sie den Eintrag mit dem Grund „falscher Patient“ und schreiben Sie ihn beim richtigen Patienten neu. Ein Löschen ist bewusst nicht vorgesehen.

Wird die Dokumentation verschlüsselt gespeichert?

Ja. Einträge, Notizen zu Messwerten und alle früheren Fassungen im Verlauf werden verschlüsselt gespeichert.

Kann ich eigene Messarten anlegen?

Ja, die Praxisleitung legt unter Einstellungen › Vorlagen & Messarten eigene Messarten an, zum Beispiel Griffkraft rechts. Messarten mit vorhandenen Werten lassen sich deaktivieren, aber nicht löschen.

Muss ich die KI-Texthilfe nutzen?

Nein. Dokumentation, Diktat und Rechtschreibprüfung auf dem Gerät funktionieren ohne KI. Die KI-Funktionen sind optional und laufen nur mit dem KI-Anbieter, den Ihre Praxis selbst einrichtet.

Testen Sie Thera X 30 Tage kostenlos.

Mit Demodaten zum gefahrlosen Ausprobieren – und auf Wunsch einer persönlichen Vorführung direkt vom Entwickler.